Інформація про заявника: П.І.Б.:

___________________________________________________________________________________

Вулиця та номер будинку: ____________________________________________________­­____­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________

місто: _______________________ область:_______________________________________________________________

телефон: ( ) __________________________

Інформація про суддю: П.І.Б.:

____________________________________________________________________________________

Назва суду ___________________________________________________________________________________________

Зазначте дату випадку:
(день/місяць/рік)__________________________________________________________________

Чи пов’язано це з судовою справою? □ Ні □ Так. Якщо так, зазначте номер справи:
____________________________________________________________________________________

тип справи (вибрати): □ цивільна □ кримінальна □ адміністративна □ про адмін. правопорушення □ господарська

Ваш статус у справі: □ сторона □ підсудний □ адвокат □ свідок □ інше 
(додайте деталі) 
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 

Якщо випадок не пов’язаний із конкретною справою, зазначте за яких обставин і коли Ви мали проблеми з неправомірними діями судді.
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________

Опишіть неправомірні дії судді. Чому Ви вважаєте, що дії судді були неправомірними?

Підставами для ініціювання питання про притягнення судді до дисциплінарної відповідальності за вчинення дисциплінарного проступку є: порушення суддями законодавства при розгляді судових справ; вимог, що ставляться до судді; невиконання суддею обов’язків, при здійсненні правосуддя:

• дотримувати Конституції та законів України;
• забезпечувати повний, всебічний та об’єктивний розгляд судових справ з дотриманням встановлених законом строків;
• додержуватися службової дисципліни та розпорядку роботи суду;
• не розголошувати відомості, що становлять державну, військову, службову, комерційну та банківську таємницю, таємницю нарадчої кімнати, відомості про особисте життя громадян та інші відомості, про які вони дізналися під час розгляду справи в судовому засіданні, для забезпечення нерозголошення яких було прийнято рішення про закрите судове засідання;
• не допускати вчинків та будь-яких дій, що порочать звання судді і можуть викликати сумнів у його об’єктивності, неупередженості та незалежності.

___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Чи вважаєте Ви, що суддею був порушений конкретний закон або/ і норми поведінки?

□ Ні □ Так. Якщо так, будь-ласка, поясніть:

__________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Які Ви маєте докази на підтримку фактів до цієї заяви?

Враховуючи те, що Міністерство юстиції не має повноважень щодо витребування з судових органів будь-яких документів та інформації, у разі наявності скасованих судових рішень, до заяви обов’язково потрібно додати копії судових рішень разом з інформацією про істотні наслідки, які настали в результаті їх винесення. Будь-ласка, зазначте перелік всіх документів та надайте їх копії

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Цим я засвідчую, що всі відомості, подані у цій заяві є правдивими, і я обізнаний з тим, що у випадку поширення неправдивої інформації я можу бути притягнутим до цивільної відповідальності відповідно до статті 277 Цивільного кодексу України.
Необхідно поставити свій підпис на цій заяві! Без Вашого підпису заява не буде розглядатися!